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社会保険・労働保険の届書

健康保険 被扶養者(異動)届(国民年金第3号被保険者関係届)|社会保険の書き方・提出期限・記入例PDF

日本年金機構の資料を確認した日 2026年10月29日|更新 2026年10月29日

健康保険 被扶養者(異動)届(国民年金第3号被保険者関係届) 書き方ガイド

様式と記入方法

健康保険 被扶養者(異動)届(国民年金第3号被保険者関係届)(記入方法つき)(1ページ目)
健康保険 被扶養者(異動)届(国民年金第3号被保険者関係届)(記入方法つき)(2ページ目)

出典:日本年金機構ホームページ(https://www.nenkin.go.jp/shinsei/kounen/tekiyo/hihokensha/20141224.html)

このPDFには、白紙の様式のほかに日本年金機構の記入方法の説明のページが付いています。

申告・届出には、日本年金機構が公表する最新の様式を使ってください。

この様式の要点

提出が必要な人家族を被扶養者にする、被扶養者から外す、または被扶養者の氏名・住所などに変更があった被保険者と、その事業所の事業主。被保険者が事業主に提出し、事業主を経由して届け出る。
提出期限被扶養者を有するに至ったときは5日以内に、事業主を経由して提出する(健康保険法施行規則第38条)。
添付書類
  • 続柄を確認できる書類(被扶養者の戸籍謄本・抄本、または被保険者が世帯主で同一世帯の場合は住民票の写し。コピー不可)。被保険者と被扶養者の双方の個人番号を届書に書き、事業主が続柄を確認した旨を記入すれば省略できる
  • 収入要件を確認できる書類(所得税法上の控除対象配偶者・扶養親族として事業主が確認した場合や16歳未満の場合は原則省略できる)

よくある誤り

補足

根拠条文

日本年金機構の資料

関連する様式

掲載内容は日本年金機構の公表資料にもとづく一般的な整理です。個別の事情による判断は、社会保険労務士または管轄の年金事務所にご相談ください。
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